الأكياس الكبدية

سبب
الأكياس البسيطة غير معروف, ولكن يعتقد أنها خلقية المنشأ, والأكياس
البسيطة تكون مبطنة بطبقة ظهارية من النمط المراري biliary-type
epithelium, وقد ينشأ من التوسع المتزايد للأورام العابية المرارية الصغيرة
biliary microhamartomas, والنظرية الحالية تفسر وجود الأكياس البسيطة
بأنها نتيجة فشل الأورام العابية الصغيرة في عمل اتصال مع القنوات
المرارية, والسائل داخل الأكياس يحتوى على أملاح تماثل الموجود بالبلازما,
والسائل يتم إفرازه باستمرار بواسطة بطانة الأكياس, ولذلك فإن شفط السائل
يكون غير شافي.

داء
الكبد متعدد الأكياس عند البالغين يكون خلقي المنشأ, ويكون مصحوب عادة
بالصبغي الجسدي السائد لمرض داء الكلى متعدد الأكياس autosomal dominant
polycystic kidney disease, كما توجد طفرة عند هؤلاء المرضى بعامل وراثي
معين, وقد ورد في تقارير عن وجود حالات أكياس كبدية في غياب وجود أكياس
كلوية, وفي النوع المصحوب بأكياس كلوية, يسبق وجود الأكياس بالكلى وجودها
بالكبد وفي أغلب هذه الحالات يحدث فشل كلوي, بينما الأكياس الكبدية وحدها
قلما تكون مصحوبة بتليف الكبد أو الفشل الكبدي.

أورام
الكبد التي يحدث بها نخر مركزي central necrosis, والتي يتم رؤيتها أثناء
فحص صور الأشعة, تشخص في أغلب الحالات بالخطأ على أنها أكياس كبدية,
والأكياس الكبدية الحقيقية الناتجة عن أورام تكون نادرة, وسبب الأورام
الغدية الكيسية cystadenomas والسرطانات الغدية الكيسية
cystadenocarcinomas هو غير معروف, ولكنها قد تمثل تكاثر نسيج مضاهي
للمرارة أو البطانة المرارية بالجنين, وهذه الأورام الكيسية تكون مبطنة
بنمط مراري من الخلايا مرارية النمط مكعبة الشكل أو عمودية, وتكون محاطة
بنسيج سدوي يشبه الموجود بالمبيض., والأورام الغدية الكيسية هي محتملة
التحول إلى سرطانات غدية كيسية.

الأكياس
العدارية يسببها العدوى بطفيل المشوكة الحبيبية Echinococcus granulosus
وهذا الطفيل موجود بكافة أنحاء العالم, ولكنه يوجد بصفة خاصة في الأماكن
التي تربى بها الخراف والماشية, والطور البالغ للدودة الشريطية يعيش
بالقناة الهضمية لآكلات اللحوم مثل الكلاب والذئاب, وتخرج البويضات مع
البراز, ويبتلعها العائل الوسيط (مثل الخراف والماشية والإنسان) عن غير
قصد, وتغزو اليرقات التي بالبويضة جدار الأمعاء وأوعية المساريقا للعائل
الوسيط, ومنها تصل إلى الكبد حيث تنمو به ويحدث لها تكيس, ويتكون للكيس
العداري طبقة خارجية من نسيج التهابي وغشاء داخلي إنتاشي germinal membrane
والذي ينتج أكياس وليدة daughter cysts, وعندما تبتلع آكلات اللحوم كبد
العائل الوسيط تنطلق رؤوس مقلوبة للداخل scolices من الأكياس الوليدة في
الأمعاء الدقيقة, والتي تنمو إلى الطور الناضج للدودة الشريطية وبذلك تتم
دورة حياة الدودة الشريطية.

خراريج
الكبد قد تكون أميبية amebic أو ميكروبية bacterial المنشأ, والمتحولة
الحالة للنسج Entamoeba histolytica هي العامل المسبب للخراج الأميبي, وتتم
العدوى بها عند ابتلاع طعام أو ماء ملوث بأكياس الطفيل, والأميبا بصفة
عامة تشمل الأمعاء فقط, ولكنها تغزو الأوردة المساريقية الصغيرة مسببة
للخراج الأميبي الكبدي, والعائل الوحيد لها هو الإنسان, والخراريج المولد
للقيح Pyogenic abscesses من الممكن أن تكون نتيجة استعمال أدوات, ولكن في
أغلب الحالات يسببها التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد ascending
cholangitis, والكائنات الحية المجهرية التي يتم عزلها هي في أغلب الحالات
تنبيت جرثومي معوي intestinal flora, وتوجد طرق أخرى للتلوث تشمل الوريد
البابي والشريان الكبدي, فالمرضى بعدوى داخل البطن قد يحدث لهم خراج كبدي
مع امتداد العدوى من خلال الوريد البابي, وقد تنتشر العدوى أيضا عن طريق
الدم من خلال الشريان الكبدي عند المرضى بإنتان دموي septicemia والذي يكون
نادر الحدوث.

لا
تسبب الأكياس البسيطة بصفة عامة أعراض, ولكن قد تسبب ألم ممل بالربع
العلوي الأيمن من البطن عندما يكون الكيس كبير الحجم, كما قد يحدث انتفاخ
وتطبل بالبطن, وشبع مبكر, وقد يكون التكيس كبير لدرجة وجود كتلة بالبطن
يمكن جسها, ونادرا ما يحدث يرقان بسبب انسداد القنوات المرارية, وقد يحدث
التواء بالتكيس cyst torsion مما يسبب ألم حاد بالبطن, وعند حدوث تمزق
بالتكيس تحدث عدوى, وهي تؤدي إلى أعراض وعلامات تماثل أعراض وعلامات خراريج
الكبد, فيحدث ارتفاع بالحرارة, وألم بالبطن, وكثرة بكريات الدم البيضاء.

داء
الكبد متعدد الأكياس نادرا ما يحدث عند الأطفال, وهو يتم ملاحظته وقت
البلوغ, والأكياس تحدث كجزء من العيب الخلقي المصاحب لداء الكلى متعدد
الأكياس, وتكون الإصابات أكثر شيوعا بين النساء, والزيادة في حجم التكيس
وعدد الأكياس تكون مرتبطة بمستوى الأوستروجين, وفى حالات الإصابة بداء
الكبد متعدد الأكياس يكون تضخم الكبد واضح, وقد يحدث تليف بالكبد مع تقدم
الحالة, وزيادة بضغط الوريد البابي, وقد يحدث فشل كبدي, والمضاعفات تكون
مثل التمزق, والنزف, والعدوى التي تكون نادرة, ومع زيادة حجم الأكياس يشكو
المريض من ألم بالبطن.

الأورام
الغدية الكيسية تحدث في متوسط العمر عند السيدات في أغلب الحالات, ومع ذلك
فإن السرطانات الغدية الكيسية تحدث عند كل من الرجال والنساء بالتساوي,
وأغلب الحالات لا تشكو من أعراض, أو يكون عندهم شكوى مبهمة من انتفاخ وتطبل
بالبطن, وغثيان وشعور بامتلاء, كما قد يشكو المريض من ألم بالبطن, ونادرا
ما يحدث ما يدل على وجود انسداد بقنوات الصفراء.

المرضى
المصابين بالأكياس العدارية لا يشكون من أعراض في أغلب الحالات, ولكن قد
ينشأ الألم مع زيادة نمو التكيس, والأكياس الكبيرة تسبب ألم كما تسبب
مضاعفات أكثر من الأكياس البسيطة, وعند وجود أعراض فإن المريض يشكو من ألم
بالربع العلوي الأيمن من البطن, ويكون تمزق الكيس العداري هو أشد
المضاعفات, وقد يحدث تمزق للأكياس العدارية بالقنوات المرارية فيحدث يرقان
أو التهاب بقنوات الصفراء, أو من خلال الحجاب الحاجز بالصدر, أو بالصفاق
مما قد يسبب صدمة حساسية anaphylactic shock, وقد تحدث عدوى ثانوية تكون
سببا في حدوث خراريج كبدية.

المرضى
بخراريج كبدية يشكون من ألم بالبطن, وارتفاع بدرجة الحرارة, كما يحدث لهم
زيادة بكرات الدم البيضاء, والتاريخ المرضى يكون له أهمية بالنسبة للمرض
المصاحب, فالمرضى بالأميبا يكون عندهم تاريخ مرضى لإسهال وفقدان للوزن, مع
أن البعض قد يكون بلا أعراض, والخراريج المولدة للقيح يحدث معها التهاب
قنوات الصفراء, وعدوى بالبطن, وإنتان, ونادرا ما يحدث للمريض التهاب
بالصفاق بسبب تمزق الخراج.

تكون موانع العلاج بالجراحة للحالات التي بها أعراض متعلقة بالأمراض التحتية المصاحبة, والتي تزيد من مخاطر الجراحة.

الهبوط الاحتقاني للقلب, وفشل الكبد, وزيادة الضغط بالوريد البابي, والحبن تزيد من مخاطر الجراحة.

يجب
عمل المزيد من الفحوص التشخيصية قبل إجراء جراحة عند وجود أعراض الذبحة
الصدرية angina والنوبات الإقفارية العابرة transient ischemic attacks,
وذلك للتعرف على وجود تضيق بالشرايين التاجية أو الشرايين السباتية.

قبل
وجود فحوص الأشعة في المتناول, والتي تشمل أشعة الموجات فوق السمعية
والأشعة المقطعية, كان تشخيص الأكياس الكبدية يتم بعد أن تصل إلى حجم كبير
جدا, أو خلال عملية استكشاف للبطن, ولكن الآن يتم اكتشاف أغلب الحالات من
خلال فحوص الأشعة بالصدفة ودون وجود أعراض.

يكون
لدى الطبيب عدة اختيارات لعمل تصوير للكبد عند توقع وجود أكياس كبدية,
فأشعة الموجات فوق السمعية هي في المتناول, وشديدة الحساسية في الكشف عن
الأكياس الكبدية, والأشعة المقطعية أيضا هي شديدة الحساسية, ويسهل تفسيرها
بالنسبة لغالبية الأطباء, أما أشعة الرنين المغناطيسي, والمسح النووي,
وتصوير الأوعية الكبدية فيكون لهم دور محدود في تقييم الأكياس الكبدية.

الأكياس البسيطة تبدو بصور الأشعة بجدار رقيق, ومحتوى قليل الكثافة.

يتم تأكيد وجود الأكياس المتعددة من خلال التصوير بأشعة الموجات فوق السمعية, والأشعة المقطعية.

من
الممكن التعرف على الكيس العداري بوجود الأكياس الوليدة داخل الجدار
الكثيف الرئيسي, والذي يكون واضحا بصور أشعة الرنين المغناطيسي.

مريض
الأكياس العدارية المصاب بيرقان يجب أن يجرى له تصوير رجوعي بالتنظير
الداخلي للقنوات الصفراوية والبنكرياسية لتأكيد تمزق الكيس بأوعية الصفراء.

النخر المركزي بالأورام الكبدية يبدو كأنه أكياس كبدية.

الأورام الغدية الكسية تبدو كفقاعات الصابون مع وجود حواجز داخلها وعدم انتظام بجدار التكيس.

يتم عمل فحص لجدار التكيس بالأنسجة التي يتم استئصالها للتعرف على وجود ورم غير متوقع مثل الأورام الغدية الكيسية.

في الأكياس البسيطة يكشف الفحص النسيجي عن وجود طبقة من الخلايا المكعبة بجدار الكيس.

الأكياس
الكبدية البسيطة عندما تكون بدون أعراض لا تحتاج لعلاج, وعند وجود أعراض
لا يوجد علاج طبي مؤثر لتقليل حجم الأكياس الكبدية البسيطة, كما أن عمل شفط
بتوجيه أشعة الموجات فوق السمعية, أو الأشعة المقطعية هو إجراء بسيط ولكنه
متروك وذلك لأن تكرار تجمع السائل يحدث بنسبة 100%, والمزج بين عمل شفط
وإحداث تصلب sclerosis بحقن الكحول أو عوامل أخرى, قد ينجح عند بعض الأشخاص
ولكن معدلات فشله مرتفعة, وكذلك حدوث انتكاسة بعودة التكيس, والعلاج
الجراحي للأكياس الكبدية البسيطة يشمل إزالة سقف الكيس المتصل مع سطح الكبد
ليتم إمتصاص السائل الذي يتم إفرازه من السطح الآخر عن طريق الصفاق, وهذه
الجراحة تجرى كجراحة مفتوحة وأيضا باستخدام المناظير.

داء
الكبد متعدد الأكياس لا يوجد له علاج طبي, وتقدم المرض يكون ببطء, ونادرا
ما يسبب قصور بوظائف الكبد, والمرضى الذين يشكون من ألم يتم علاجهم
بالجراحة, ويكون هدف الجراحة التقليل من الضغط على الكبد بسبب الأكياس ويتم
ذلك من خلال إزالة سقف الأكياس, أو عمل نوافذ بها, أو إزالة الجزء المصاب
عند بعض المرضى, ويكون معدل رجعة الأعراض recurrence مرتفع, حيث يعود تكون
الأكياس مرة أخرى لتحل محل الأكياس التي أزيلت, وعدد بسيط من المرضى تم
علاجه بزراعة كبد.

الأورام الغدية الكيسية يتم علاجها بالاستئصال الجراحي.

الأكياس
العدارية قد يتم علاجها عبر الجلد (بالبزل والشفط والحقن وإعادة الشفط),
حيث يتم إدخال إبرة إلى الكيس بتوجيه الأشعة فوق السمعية, ويتم تحليل
السائل الذي تم شفطه, ثم يتم حقن الإيثانول ethanol أو محلول ملح مفرط
التوتر hypertonic saline لقتل الأكياس الوليدة, ثم يعاد شفطه, وفى حالة
وجود كيس كبير من الممكن ترك قسطرة لعمل نزح, ثم يتم إزالة سقف الكيس
وإزالة الجزء المحيط بالكيس, مع إزالة الغلاف الداخلي, وترك الغلاف
الالتهاب الخارجي الليفي.

الخراريج
الكبدية تعالج بإعطاء مضادات الأميبا والمضادات الحيوية, وعمل نزح عبر
الجلد, وفى حالة استمرار وجود الخراج بعد ذلك يتم عمل نزح بالجراحة.

مضاعفات إزالة سقف التكيس البسيط بالمنظار تكون غير شائعة.

التسرب غير المتوقع للصفراء من الحواف المقطوعة للكيس, من الممكن أن تؤدي إلى تجمع سوائل تحت الكبد, أو تحت الحجاب الحاجز.

في
مرضى داء الكبد متعدد الأكياس يجب الحذر أثناء إزالة سقف الأكياس أو عمل
نوافذ بها, تفاديا لإصابة أوعية الصفراء, أو الأوعية الدموية.

عند المرضى بالأكياس العدارية يجب تفادى حدوث انسكاب لمحتويات الأكياس في تجويف الصفاق, والذي قد يسبب صدمة حساسية anaphylaxis.

ذكرت التقارير أن المرضى الذين يجرى لهم إزالة سقف الأكياس بالمنظار للأكياس الكبدية البسيطة يحدث لهم شفاء بنسبة 90%.

المرضى بداء الكبد متعدد الأكياس يكون لهم معدلات شفاء أقل.